Te recetaron prednisona o deflazacort por un brote y la cosa se ha alargado. O peor: llevas años con dosis baja de mantenimiento por un asma, una polimialgia, una colitis o un lupus. Nadie te ha pedido vitamina D, nadie te ha hablado de masa ósea, y el día que te haces una densitometría te llevas el susto. Vamos a desmontar por qué los corticoides y la vitamina D se llevan tan mal y qué dosis necesitas realmente para compensar el daño.

Lo que un corticoide hace en tu hueso en cuatro semanas

Aquí va el dato que asusta pero que conviene tener en la cabeza. La pérdida de masa ósea inducida por corticoides es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria en el mundo. No empieza al año. Empieza en las primeras semanas. Estudios densitométricos muestran que en los primeros tres a seis meses de tratamiento, la pérdida de densidad mineral ósea puede llegar al doce por ciento en columna lumbar. Sí, has leído bien: hasta un doce por ciento en seis meses.

El mecanismo es multifacético y vale la pena entenderlo porque cambia la estrategia de cómo te proteges. Los corticoides:

• Inhiben la absorción intestinal de calcio (más o menos un 25-30% menos).
• Aumentan la excreción renal de calcio (pierdes calcio por el riñón).
• Reducen la formación de osteoblastos (las células que construyen hueso).
• Aumentan la apoptosis de osteocitos (mueren más células óseas activas).
• Estimulan la actividad de osteoclastos (las que destruyen hueso) en las primeras semanas.
• Inhiben la conversión de vitamina D a su forma activa (calcitriol) en el riñón.
• Aumentan el catabolismo hepático de la vitamina D (la gastas más rápido).

El último punto es el que casi nadie te explica. No es solo que necesites más calcio porque absorbes menos. Es que el corticoide, por su efecto sobre las enzimas del citocromo P450 hepático, acelera la degradación de la vitamina D circulante. Aunque tomes la dosis estándar de 2000 UI al día, tus niveles de 25-OH-D en sangre pueden quedarse en cifras pobres.

Cuánta vitamina D necesitas si tomas corticoides

Las recomendaciones genéricas dicen 800-1000 UI diarias para un adulto sano. Eso no aplica si tomas corticoides. Las guías de la Sociedad Europea de Endocrinología actualizadas en 2024 sugieren:

• Prednisona menos de 7,5 mg/día durante menos de tres meses: 1500-2000 UI diarias de colecalciferol más 1000 mg de calcio dietético.
• Prednisona 7,5-30 mg/día o duración prevista mayor a tres meses: 2000-4000 UI diarias.
• Dosis altas (más de 30 mg/día) o pulsos repetidos: hasta 5000 UI diarias con seguimiento analítico cada tres meses.
• Tratamiento crónico mayor a un año: ajuste individualizado por niveles de 25-OH-D en sangre, objetivo entre 40 y 60 ng/mL.

El error típico es tomar las 800 UI del polivitamínico genérico y pensar que ya estás cubierto. No lo estás. Para alguien con corticoides crónicos, esas 800 UI son menos de la mitad de lo que necesita.

Calcifediol o colecalciferol: el detalle que importa

Cuando vayas a la farmacia te vas a encontrar dos formatos de vitamina D distintos y hay diferencias prácticas que conviene saber. El colecalciferol (vitamina D3 sin modificar) es la forma más común en suplementos. Necesita pasar por el hígado para convertirse en 25-hidroxivitamina D, que es la forma circulante medible.

El calcifediol (Hidroferol, ampollas y gotas en farmacia española) ya viene como 25-OH-D, salta el paso hepático, y sube los niveles en sangre más rápido y de forma más predecible. Es la opción de cabecera cuando hay corticoides porque eludes una de las vías que el corticoide afecta.

El calcitriol (Rocaltrol) es la forma activa final. Solo se usa en situaciones muy concretas (insuficiencia renal, hipoparatiroidismo) y bajo control médico estricto. No es para uso libre.

Mi recomendación para alguien con corticoides crónicos: calcifediol oral si tu médico está de acuerdo, en dosis quincenal o mensual ajustada por analítica. Si el médico prefiere colecalciferol, dosis altas diarias o semanales (4000-7000 UI/semana) con control trimestral.

Tabla de equivalencias y precios en farmacia 2026

El calcio que se te olvida sumar

De nada vale optimizar la vitamina D si no llega calcio al hueso. La dosis recomendada con corticoides es 1000-1200 mg de calcio elemental diarios. Y aquí va una sutileza importante: hablamos del calcio total que entra, incluyendo dieta y suplementos. No es lo mismo que tomar 1200 mg de carbonato cálcico extra.

Si tomas un yogur (200 mg), un vaso de leche (250 mg), un trozo de queso (200 mg), almendras (un puñado, 80 mg), brécol (100 mg) y algo de tofu o sardinas en lata, ya rondas los 800-1000 mg diarios. Te quedaría sumar solo 200-400 mg vía suplemento.

Las opciones de calcio en farmacia:

• Carbonato cálcico: el más barato, necesita acidez gástrica para absorberse (problema si tomas IBP). Caltrate, Mastical.
• Citrato cálcico: mejor absorbido en estómagos con baja acidez. Especialmente útil si combinas con omeprazol. Suele venir junto a vitamina D ya.
• Calcio quelado (bisglicinato, malato): mejor tolerado, menos estreñimiento. Más caro.

Importante: no superes los 500-600 mg de calcio en una toma. Por encima de esa cantidad la absorción cae. Divide en dos dosis: una con el desayuno y otra con la cena.

Vigilancia analítica que no puedes saltarte

Si llevas corticoides crónicos, este es el panel mínimo de seguimiento que deberías exigir cada seis meses (o cada tres si llevas dosis altas):

• 25-hidroxivitamina D (objetivo 40-60 ng/mL).
• Calcio sérico y calcio iónico.
• Fósforo.
• Magnesio.
• PTH (hormona paratiroidea).
• Fosfatasa alcalina ósea.
• Calcio en orina de 24 horas (al menos una vez al año).
• Función renal completa.

Adicionalmente, una densitometría ósea (DEXA) basal antes de empezar corticoides crónicos o en los primeros tres meses, y de control a los doce meses. Si hay pérdida significativa, ahí se valora añadir bifosfonato o denosumab según el caso.

Otras estrategias que sí mueven la aguja

Más allá del binomio calcio + vitamina D, hay intervenciones con evidencia que conviene incorporar si llevas corticoides de forma prolongada.

1. Ejercicio de impacto y de fuerza. Tres sesiones semanales de carga (sentadillas con peso, prensa, peso muerto adaptado) más actividad de impacto suave (caminar rápido, subir escaleras). La carga mecánica estimula al osteoblasto.
2. Proteína suficiente. 1-1,2 g/kg/día. La sarcopenia que generan los corticoides empeora si la dieta es pobre en proteína, y la sarcopenia aumenta riesgo de caídas y fracturas.
3. Vitamina K2 menaquinona-7. 90-180 mcg al día. Ayuda a dirigir el calcio hacia el hueso y no hacia las arterias. Importante si llevas calcio y vitamina D a dosis altas. Atención si llevas Sintrom (interacciona).
4. Magnesio. 300-400 mg de magnesio elemental al día. Necesario para activar la vitamina D y para la función muscular.
5. Reducir alcohol y tabaco. Ambos son antagónicos de la salud ósea y multiplican el daño que ya está haciendo el corticoide.
6. Sol controlado. Diez a quince minutos diarios con brazos y piernas al sol (entre las once y las tres, fuera del invierno) ayuda. No sustituye al suplemento, pero suma.

Si llevas tópicos o inhalados, ¿también afectan?

Pregunta muy frecuente que conviene aclarar. Los corticoides inhalados (Symbicort, Seretide, Relvar) a dosis estándar tienen un impacto sistémico mínimo. La fracción que se absorbe es pequeña y para asmáticos en dosis controladas el efecto sobre el hueso es despreciable.

Excepciones: dosis muy altas (más de 1000 mcg/día de equivalentes de fluticasona), uso en niños en crecimiento, o combinación con corticoides nasales y tópicos potentes. En estos casos sí conviene vigilar vitamina D.

Los corticoides tópicos en piel a dosis estándar tampoco son problema. Cremas de hidrocortisona, betametasona o mometasona usadas en áreas limitadas durante semanas no impactan el metabolismo óseo.

Las infiltraciones articulares (triamcinolona, metilprednisolona) sí pueden tener algún efecto sistémico, sobre todo si se hacen varias en pocos meses. Si llevas tres o cuatro infiltraciones al año, plantéate el suplemento de vitamina D igual que con la pauta oral baja.

Preguntas que escucho cada semana

El protocolo de carga: cuándo y cómo aplicarlo

Si llegas a la analítica con vitamina D muy baja (por debajo de 15 ng/mL), el médico puede plantear una dosis de carga para subir niveles rápidamente. Las opciones más usadas en España:

• Calcifediol ampollas 0,266 mg semanales durante 4 semanas: sube niveles rápido y de forma predecible.
• Colecalciferol 50.000 UI semanales durante 8 semanas: alternativa si no hay calcifediol disponible.
• Megadosis única 600.000 UI: en desuso por evidencia de mayor riesgo de caídas en mayores en los primeros 3 meses tras la dosis.

Después de la fase de carga, se pasa a dosis de mantenimiento ajustada por analítica. Importante: nunca te automediques con dosis altas. La toxicidad por hipercalcemia, aunque rara, es seria y se evita con seguimiento médico.

La vitamina K2: aliada infravalorada en este escenario

Si tomas calcio + vitamina D a dosis altas durante años (lo típico en corticoides crónicos), surge una preocupación legítima: parte del calcio puede acabar depositándose en arterias en vez de en hueso. La vitamina K2 (menaquinona) ayuda a dirigir el calcio al hueso y mantenerlo fuera del sistema vascular.

Dosis razonable: MK-7 (menaquinona-7) 100-180 mcg al día. Forma estable, una sola toma. Importante: si llevas Sintrom (anticoagulante antagonista de vitamina K), no introduzcas K2 sin consultar con tu hematólogo. Si llevas DOAC (Eliquis, Xarelto, Pradaxa) o no llevas anticoagulante, K2 es compatible.

Marcas disponibles en España: Solgar K2, Lamberts K2, fórmulas combinadas D3+K2+Mg como Vitobest Bone Care o Anastore Vitamina D3+K2. Coste mensual: 15-25 €.

Cómo se mide y se interpreta tu vitamina D real

Cuando pidas analítica, asegúrate de que se solicita 25-hidroxivitamina D (también llamada 25-OH-D o calcidiol), no la 1,25-dihidroxivitamina D. La primera es la que refleja tus reservas y la que se debe ajustar.

Los rangos de interpretación más actualizados:

• Por debajo de 12 ng/mL: deficiencia grave. Riesgo alto de osteomalacia, debilidad muscular, sarcopenia. Requiere dosis de carga inmediata.
• 12-20 ng/mL: deficiencia. Frecuente en mayores y pacientes con corticoides. Suplementación intensiva.
• 20-30 ng/mL: insuficiencia. Rango "subóptimo". Suplementar moderadamente.
• 30-50 ng/mL: óptimo en población general.
• 40-60 ng/mL: objetivo en pacientes con corticoides, osteoporosis o enfermedad autoinmune.
• 60-100 ng/mL: rango seguro pero sin beneficio añadido demostrado.
• Más de 100 ng/mL: riesgo de toxicidad si se mantiene. Reducir dosis.
• Más de 150 ng/mL: riesgo de hipercalcemia.

Importante: los rangos varían entre laboratorios y unidades. España usa habitualmente ng/mL pero algunos laboratorios usan nmol/L (1 ng/mL = 2,5 nmol/L). Asegúrate de comparar siempre las mismas unidades.

El factor sexo y edad: matices que cambian la estrategia

No es lo mismo planificar este escenario en una mujer posmenopáusica de 65 años que en un hombre de 45. Te detallo los matices.

Mujer posmenopáusica con corticoides: el doble golpe. Ya tiene la pérdida ósea acelerada por caída de estrógenos, y encima los corticoides. Aquí las cifras objetivo son más estrictas: vitamina D objetivo de 50-60 ng/mL, calcio dietético + suplemento de 1200 mg, densitometría anual mientras esté con corticoides, valoración temprana de bifosfonato si T-score por debajo de -1,5.

Hombre adulto joven o medio con corticoides crónicos: a veces se subestima. Se asume que el hombre no necesita preocuparse de osteoporosis hasta los 70. Error. Los corticoides borran esa diferencia de género rápidamente. Las recomendaciones generales aplican igual: vitamina D, calcio, ejercicio, control analítico semestral.

Mujer premenopáusica con corticoides (lupus, EII, otros): reto adicional si está en edad fértil. La planificación de embarazo requiere ajustar tratamiento (algunos bifosfonatos no son seguros en embarazo, calcifediol y D3 sí lo son). Comentar con el ginecólogo o el equipo multidisciplinar.

Mayor de 80 años: riesgo de fractura aumenta exponencialmente. Aquí lo prioritario es la prevención de caídas (revisar medicación que cause hipotensión o sedación, mejora de iluminación en casa, alfombras quitadas, calzado adecuado), proteína suficiente (1,2-1,5 g/kg/día) para evitar sarcopenia, y vitamina D firmemente en rango 40-50 ng/mL.

El papel de la PTH en tu interpretación analítica

Detalle técnico pero útil. La hormona paratiroidea (PTH) es la que regula el calcio en sangre. Cuando los niveles de calcio o vitamina D están bajos, la PTH sube para compensar. Una PTH elevada con vitamina D baja o calcio bajo indica que tu cuerpo está luchando por mantener el equilibrio a costa de sacar calcio del hueso.

Por eso pedir PTH en la analítica es útil. Si tu PTH está alta, aunque tu calcio sérico salga "normal", el hueso está pagando el peaje. La intervención es subir vitamina D y asegurar aporte de calcio. La PTH debería normalizarse en 2-3 meses tras corregir el déficit.

En pacientes con corticoides crónicos es frecuente encontrar hiperparatiroidismo secundario subclínico que no se detectaría sin pedir PTH específicamente. Insiste en que se incluya en tu analítica.

Casos de seguimiento real que ilustran lo que se puede recuperar

Manuel, 64 años. Cinco años con prednisona 7,5 mg al día por polimialgia reumática. Densitometría con osteopenia avanzada en columna lumbar (T-score -2,3) y cadera (-2,1). Vitamina D inicial de 18 ng/mL, calcio dietético escaso. Le pauté calcifediol oral (Hidroferol gotas), calcio citrato 600 mg al día, magnesio bisglicinato 300 mg, vitamina K2 100 mcg, y ejercicio de fuerza tres veces por semana con un fisio. A los 18 meses: vitamina D en 52 ng/mL, T-score lumbar -1,8, cadera -1,7. Sin necesidad de bifosfonato. Sigue con la pauta.

Isabel, 71 años. Asma severo con corticoides inhalados altos durante años más tandas orales en exacerbaciones (tres o cuatro al año). Fractura vertebral D11 espontánea como debut osteoporótico. Vitamina D de 14 ng/mL. Tratamiento intensivo: calcifediol ampollas mensuales, calcio dieta + suplemento citrato, denosumab cada seis meses (decisión del reumatólogo), ejercicio adaptado. Sin nuevas fracturas en cuatro años de seguimiento. Vitamina D estable en 45-55 ng/mL.

Andrés, 52 años. Crohn con corticoides intermitentes desde hace doce años. Densitometría con osteoporosis franca, T-score columna -2,9. Estrategia: optimizar Crohn con biológico (azatioprina, infliximab) para reducir necesidad de corticoides, calcifediol semanal, calcio, magnesio, K2, zoledronato anual. A los tres años: T-score -2,4, sin nuevas fracturas, brotes de Crohn raros, no necesita ya prednisona crónica.

El olvido frecuente: el magnesio

Te lo destaco porque es uno de los déficits que más subestima la consulta general. La vitamina D no se activa correctamente sin magnesio suficiente. Es decir, puedes estar tomando 4000 UI al día de colecalciferol, tener una analítica que muestre 25-OH-D razonable, y aún así no convertir bien a la forma activa por falta de magnesio.

Los corticoides aumentan la pérdida urinaria de magnesio. La dieta occidental moderna es ya baja en magnesio. Si tomas además omeprazol (frecuente en pacientes que llevan corticoides + AINE de rescate), el magnesio cae aún más. Resultado: déficit crónico subclínico que se manifiesta como calambres, fatiga muscular, palpitaciones leves, peor descanso, peor activación de vitamina D.

Mi recomendación para cualquier paciente con corticoides crónicos: 300-400 mg de magnesio elemental al día, preferiblemente en forma de bisglicinato o malato (mejor tolerancia digestiva, mejor absorción). Coste 8-15 € al mes. Marginal en presupuesto, alto retorno en bienestar.

Cuándo entra en juego el tratamiento específico para hueso

Vitamina D + calcio + ejercicio son la base. Pero hay momentos donde esta base no basta y entran tratamientos farmacológicos específicos para hueso. Los criterios habituales para añadir bifosfonato, denosumab u otros:

• Corticoides equivalentes a más de 7,5 mg de prednisona/día durante más de 3 meses con T-score por debajo de -1,5.
• Fractura por fragilidad previa.
• T-score por debajo de -2,5 en cualquier localización.
• Alta probabilidad de fractura según FRAX ajustado por corticoides (FRAX corregido).

Opciones más usadas y su lugar:

• Alendronato oral semanal: el más prescrito en primera línea. Barato, eficacia probada. Cuidado con esofagitis.
• Risedronato oral semanal o mensual: alternativa al alendronato.
• Zoledronato intravenoso anual: útil cuando hay problemas digestivos o mala adherencia.
• Denosumab subcutáneo semestral: eficaz, pero no se puede suspender sin transición a bifosfonato por riesgo de fracturas vertebrales múltiples al cesar.
• Teriparatida subcutánea diaria: opción más potente para osteoporosis severa, uso máximo 24 meses, alto coste.

La decisión la toma tu reumatólogo, endocrinólogo o internista en función del riesgo individual.

Lo que harías ahora mismo si llevas corticoides

Tres movimientos esta semana. Primero, pide en tu próxima consulta una analítica que incluya 25-hidroxivitamina D, calcio, fósforo y PTH. Segundo, si llevas más de tres meses de tratamiento sin densitometría previa, plantea una. Tercero, mientras esperas resultados, empieza con un suplemento conservador (2000 UI de colecalciferol al día) y revisa tu ingesta de calcio dietético.

No es un drama si llevas años sin atender esto. El hueso recupera densidad cuando le das las condiciones que necesita. La diferencia entre el paciente que llega con sesenta años y una fractura vertebral espontánea y el que llega con la misma edad y la columna estable suele estar precisamente en estos detalles.

Lo que la dieta diaria puede aportar para complementar la suplementación

Más allá de las cápsulas, una dieta orientada a la salud ósea suma. No sustituye al suplemento de vitamina D ni al calcio cuando hay corticoides, pero es la base que multiplica el resultado.

Fuentes alimentarias de calcio que conviene tener presentes:

• Lácteos enteros: leche, yogur natural, kéfir, quesos (200-300 mg por ración).
• Sardinas en lata con espina: 250-380 mg por 100 g.
• Almendras: 240 mg por 100 g.
• Semillas de sésamo: 975 mg por 100 g (cucharadita en ensaladas).
• Brécol y kale: 50-150 mg por ración.
• Tofu cuajado con sales de calcio: 200-350 mg por 100 g.
• Higos secos: 160 mg por 100 g.
• Garbanzos cocidos: 100 mg por 200 g.
• Bebidas vegetales fortificadas en calcio: 120 mg por 100 ml.

Fuentes alimentarias de vitamina D, aunque modestas:

• Pescado azul graso: salmón, sardina, caballa, arenque, atún (200-600 UI por 100 g).
• Yema de huevo de gallina campera: 40-60 UI por unidad.
• Lácteos enteros: 30-60 UI por ración.
• Hígado de ternera: 50 UI por 100 g.
• Setas expuestas a luz solar: 200-400 UI por 100 g.

Con dieta variada el aporte diario de vitamina D ronda las 200-400 UI, muy lejos de las 2000-4000 UI que necesitas con corticoides. Por eso la suplementación es ineludible. La dieta cubre lo demás: proteína, calcio, magnesio, vitamina K, antioxidantes.

Hábitos diarios que potencian la salud ósea sin coste añadido

No todo es suplemento ni medicación. Algunas rutinas diarias gratuitas que tienen impacto medible y que no se pueden delegar en una pastilla:

• Caminar 30-60 minutos diarios. Impacto suave del peso corporal sobre las articulaciones y huesos largos. Estimula al osteoblasto.
• Subir escaleras en lugar de coger el ascensor. Ejercicio anaeróbico breve con carga sobre cadera y columna.
• Trabajo de fuerza con peso libre o máquinas dos o tres veces por semana. El impacto sobre densidad mineral ósea es el más documentado.
• Ejercicios de equilibrio (taichí, yoga adaptado, propiocepción). Reduce caídas, principal causa de fractura.
• Exposición solar moderada de brazos y piernas en primavera y verano. Sin sustituir suplemento en pacientes con corticoides, pero suma.
• No fumar. El tabaco multiplica el daño óseo de los corticoides.
• Alcohol con moderación. Más de dos unidades al día afecta a la microarquitectura ósea.
• Sueño de calidad. La regeneración ósea sucede durante el descanso. La privación crónica de sueño se ha asociado con peor densidad mineral.
• Manejo del estrés. El cortisol endógeno mantenido alto se suma al exógeno de los corticoides terapéuticos.

Estos hábitos no cuestan dinero y multiplican el efecto de la medicación. Si el paciente no los integra, la mejor suplementación posible da resultados modestos.

Suplementos que conviene combinar (y los que no)

Si tomas corticoides crónicos y quieres montar una estrategia integral, te listo los suplementos que sí merece la pena considerar y los que no aportan valor o son problemáticos.

Sí, con buena evidencia:

• Vitamina D3 (o calcifediol si médico): básico.
• Calcio dietético + suplemento si dieta insuficiente.
• Magnesio bisglicinato: cofactor.
• Vitamina K2 (MK-7): si no llevas Sintrom.
• Proteína (whey o caseína) si la dieta no llega a 1-1,2 g/kg/día.
• Omega-3 si triglicéridos altos o inflamación sistémica.

Sí, en casos seleccionados:

• Vitamina B12 si analítica muestra déficit.
• Hierro si ferropenia.
• Zinc si déficit demostrado.
• Probióticos si problemas digestivos asociados.

Mejor evitar o pensárselo:

• Megadosis de calcio sin K2: aumenta calcificación arterial.
• Suplementos de "salud ósea milagrosa" con 15 ingredientes: pagas mucho por dosis subterapéuticas de cada componente.
• Ginseng en personas con hipertensión por corticoides.
• Suplementos sin certificación de calidad ni trazabilidad.

Cómo organizar el seguimiento durante el primer año

Un cronograma simple para no perderte si arrancas corticoides ahora.

• Semana 0 (basal): analítica completa con 25-OH-D, calcio, fósforo, magnesio, PTH, función renal y hepática. Densitometría DEXA.
• Mes 3: analítica de control. Ajuste de dosis de vitamina D y calcio según niveles.
• Mes 6: nueva analítica. Evaluación de adherencia, tolerancia, síntomas musculoesqueléticos.
• Mes 9: analítica si la evolución previa requiere afinar dosis.
• Mes 12: densitometría de control. Comparación con basal. Toma de decisión sobre añadir tratamiento óseo específico.
• Anualmente después: analítica semestral, densitometría según evolución.

El seguimiento parece exhaustivo pero es lo que diferencia al paciente que termina con osteoporosis del que no. La inversión en analíticas y densitometría es marginal comparada con el coste de una fractura vertebral o de cadera (entre quirófano, rehabilitación, calidad de vida).

En labotika.es mantenemos al día las guías de suplementación en pacientes con tratamiento crónico, las marcas españolas con mejor relación precio-calidad, los protocolos de ajuste analítico y la información que tu médico no siempre tiene tiempo de explicarte. Si estás en esta situación, dedícale media hora. Vas a tomar mejores decisiones.